伴有错牙合畸形牙周炎患者正畸治疗的研究进展
伴有错牙合畸形牙周炎患者正畸治疗的研究进展
牙周病是临床常见和高发的慢性感染性疾病之一，近年来发病率有逐年上升的趋势。牙周病患者因牙槽骨吸收、牙周支持组织破坏，牙齿发生病理性移位，继而引起咬牙合创伤，表现为前牙倾斜出现间隙，导致扇形移位，甚至松动脱落，影响口腔的美观和功能。正畸治疗通过排齐错位的牙齿，建立良好的咬牙合关系，以利于菌斑的控制，进而恢复牙周组织的健康，对于伴有错牙合畸形的牙周炎患者具有重要的临床意义。因此，牙周病的治疗与正畸治疗关系密切，如何协调两者间的关系已经成为近年来研究的热点。伴有错牙合畸形的牙周炎患者因支持组织的丧失给后期的正畸治疗带来极大的风险与挑战，需要综合考虑患者牙周组织的健康与稳定，规避正畸治疗的风险，促进牙周组织健康。
伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗必须在规范的牙周治疗后开展。现从牙周治疗与正畸治疗的关系以及牙周辅助加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）在正畸治疗中的应用进行综述，以期为伴有错牙合畸形牙周炎患者的治疗提供指导。
1.正畸对牙周组织的影响
1.1正畸对健康牙周组织的影响
生理状态下，牙周组织的形成与降解较缓慢，并维持在动态平衡，以保持组织内环境的稳定。当适宜的正畸力作用于牙齿时，该平衡被打破，牙周组织的改建速度大大加快，最终导致牙齿移动。牙周膜是正畸治疗的生理介质，牙周膜中的成骨细胞和破骨细胞等在正畸力作用下激活分化，不仅能完成自身基质的降解与重建，对牙槽骨的吸收与沉积也起着重要的调控作用。当牙周组织处于健康状态时，适宜的正畸力量引起牙周组织一系列的改建，主要表现为骨组织的改建，张力侧牙槽骨增生、压力侧牙槽骨吸收，破骨细胞活跃。在这一过程中一些激素和细胞因子起协同作用，破骨细胞的数量和活性决定了牙齿移动的速率，成骨细胞可激活和募集破骨细胞的前体细胞，通过分泌生长因子、前列腺因子等调节破骨细胞等的功能，由此牙齿便得到移动，在整个改建过程中牙槽骨的变化是非常轻微且局限的。
1.2正畸对牙周病患者牙周组织的影响
Gkantidis等研究表明，牙周炎症在未完全控制的情况下，即牙周组织存在炎症状态时进行正畸治疗会加重原有牙周组织的破坏，加速骨吸收，当牙周组织破坏严重不足以支持牙齿时就会出现牙齿松动，甚至脱落。在有炎症存在时进行正畸治疗除会导致牙槽骨吸收外，还有可能导致牙根吸收。因此必须在牙周炎症已控制、刺激因素及深牙周袋已消除、牙龈保持在健康状态、患者已掌握菌斑控制的方法之时方能开始正畸治疗。此外，正畸治疗过程也会发生因佩戴托槽、带环等导致牙周组织发生炎症，如牙龈增生、原有牙周疾病出现反复等。Ristic等的研究表明，固定矫治器治疗增加了牙齿表面菌斑的堆积，继而出现牙龈炎症和牙周探诊深度加深，同时龈下微生物检出率增加。综上可知，伴有错牙合畸形的牙周炎患者因牙周组织丧失、菌斑促进等的不利影响，接受正畸治疗将面临极大的风险和挑战。
2.正畸在牙周治疗中的作用
2.1正畸过程牙齿移动的机制
正畸牙齿移动的速度主要是由牙根周围的牙周膜以及牙槽骨的重塑决定的，通过调节牙周膜及牙槽骨中的成骨细胞和破骨细胞最终引起牙齿移动。压力侧牙周膜胶原纤维和基质降解吸收并分化出破骨细胞，导致牙槽骨内侧面吸收;张力侧牙周膜纤维拉伸变长，胶原纤维和基质增生，成纤维细胞增殖并向成骨细胞分化，成骨细胞活跃，新骨沉积在牙槽骨内侧面。即适宜正畸力下牙周组织中牙周膜、牙槽骨的改建过程。
2.2牙周病患者正畸治疗的作用
牙周炎导致牙槽骨吸收、支持组织减少后，牙齿很容易受各种力的影响而发生移位，如继发性咬牙合创伤，使牙齿受力的方向发生改变，唇舌肌的力量也可推动牙齿向唇侧移位。此外，牙槽骨吸收导致牙齿正常接触区、良好的牙齿形态及牙尖斜度、牙列的完整性、牙合力与唇颊舌肌力的平衡等发生异常，牙周组织产生侧向的异常牙合力，使牙齿发生移位。部分牙周炎患者存在原发性错牙合畸形，仅进行基础治疗和手术治疗只能控制牙周炎的发展，而不能解决继发性咬牙合创伤和原有错牙合畸形。对于以上患者可通过正畸治疗排齐牙齿，解除咬牙合创伤，进而达到平衡牙合状态，改善牙周状况稳定性。由此可知，对伴有错牙合畸形的牙周病患者进行正畸治疗，能解决原发性或继发性错牙合畸形，恢复正常的咬牙合关系，有利于牙菌斑的控制，并能促进牙周组织愈合，加强牙周组织的健康和稳定，保证牙周病治疗的效果。
3.牙周炎患者正畸治疗的特殊性
伴有错牙合畸形的牙周炎患者若在牙周炎病情未得到控制，正畸治疗时或正畸装置如带环伸展过深超过龈沟底可加重牙槽骨的吸收，导致牙周附着丧失;正畸装置因佩戴时间长可引起菌斑滞留，导致患者出现牙龈炎和牙龈增生等;如患者本身牙龈生物型为薄型、骨开窗、牙齿位置异常、角化龈宽度过窄等会促使正畸治疗中或治疗后出现牙龈退缩。牙周炎患者进行正畸治疗具有复杂性和风险性，因此伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗要考虑其特殊性。
3.1牙周病患者正畸装置的选择
为了维护口腔清洁和良好的控制菌斑，应选用简单且容易清洁的正畸装置，托槽、带环等会加大清洁难度，因此可选用自锁托槽、隐适美正畸等以减少传统正畸结扎丝和橡皮圈等导致的菌斑堆积。
3.2牙周病患者正畸治疗时机的选择
牙周病患者正畸治疗前需先拟定系统完善的牙周治疗计划，包括口腔卫生宣教，彻底的牙周基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整等，控制牙周炎症状，牙齿松动在Ⅱ度以内且无进行性松动，X线显示牙槽骨吸收呈静止状态，通过牙周基础或联合再生手术治疗后牙槽骨高度达根长的1/2方可进行正畸治疗。有研究认为，伴有错牙合畸形的侵袭性牙周炎患者行牙周再生性手术后牙槽骨高度增加，进而进行正畸治疗是安全的，不仅未加重牙周炎症，且有增加牙槽骨高度的趋势。
研究表明，牙周植骨术联合正畸治疗伴有错牙合畸形的中重度牙周炎取得了较为理想的治疗效果，主要表现在牙周病患牙的骨缺损得到修复，支持骨高度增加，错牙合畸形得到纠正，患者对功能和美观比较满意。研究证实，牙周再生联合正畸治疗的牙周炎患者龈沟出血指数、菌斑指数、牙周袋探诊深度、临床附着丧失等明显低于单纯采用牙周再生治疗的患者（P＜0.05）。牙周组织再生术后正畸治疗仍然存在诸多问题，如牙周再生术后时机的选择、最佳力值等，这些还需要大样本的临床研究加以探索。
3.3牙周病患者正畸力量的控制
适当的正畸力和正畸速度可以激活牙周组织内的成骨细胞和破骨细胞，从而促进牙槽骨的吸收和再生。正畸治疗过程中过大力值可引起牙周膜出现透明性变、牙骨质和牙根吸收、牙槽骨出现“潜行性”骨吸收，导致使牙齿移动速度减慢。目前使用的直丝弓矫治技术在整个正畸治疗中使用弱而持续的矫治力，一般为50～150g。牙周炎患牙有不同程度的牙槽骨骨吸收，支持骨高度减小，牙周膜面积减小，牙齿冠根比增大，患牙对矫治力耐受性较小，因此不适宜采用过大矫治力。研究表明对牙周炎患牙的正畸力一般不超过每牙20g。对牙周病患者正畸力量的控制应该是谨慎而细致的，应该预防和减少正畸过程中牙齿与牙周组织损伤的发生。
3.4牙周病患者正畸后的保持
一般情况下正畸治疗完成后要求至少保持2年，通常第1年需要全天佩戴保持器，第2年根据患者具体情况酌情调整，逐步过渡到夜间佩戴。牙周炎患者正畸治疗结束后，由于牙槽骨高度并未增加，错牙合畸形复发的可能性增大，所以牙周病患者正畸后牙周组织修复所需的时间较一般正畸患者长，正畸结束后保持器使用一般需3～5年，甚至永久保持。
3.5正畸治疗过程中的牙周状况的评估
牙周病正畸治疗中应加强对患者的口腔卫生宣教，患者良好的自我菌斑控制以及定期行牙周检查是维持牙周稳定的重要保证，尤其是伴有错牙合畸形的牙周炎患者，若出现牙龈红肿、增生等问题应及时行牙周基础治疗，甚至牙周手术治疗，必要时停止正畸加力，待牙周稳定后再行正畸治疗。
4.PAOO技术在牙周炎正畸中的应用
基于伴有错牙合畸形的牙周炎患者正畸治疗存在诸多风险和不利因素，临床上提出了PAOO技术，该技术能够增加牙槽骨的高度和宽度，为牙周组织提供了良好的支持，有利于牙周组织的健康及稳定，加速了牙齿移动和牙槽骨的改建，降低了牙周病的正畸风险，为伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗提供了良好的牙周支持。
4.1PAOO的机制
PAOO是基于Frost提出骨皮质切开术后产生局部加速现象，PAOO术后的创伤直接加速了骨质的改建过程，即在需要移动的牙齿颊侧或舌侧进行骨皮质切开术，在牙槽骨愈合的同时给予适宜的正畸力量，外科损伤刺激间充质细胞，打破成骨细胞与破骨细胞的平衡，从而加速骨改建和牙齿移动。Baloul等对SD大鼠进行研究发现，骨皮质切开术后愈合的早期阶段，骨改建过程中，破骨细胞核糖核酸标记的巨噬细胞集落刺激因子、抗酒石酸酸性磷酸酶5b、组织蛋白酶K以及成骨细胞核糖核酸标记的骨桥蛋白、骨涎蛋白、骨钙素等的表达均增加，说明应用PAOO技术加速正畸牙齿移动的过程中，骨破坏与骨形成同时发生、相互配合，此为骨破坏与骨形成的“耦合作用”。PAOO具体的分子机制仍尚不完全明确，需要通过后续的研究进一步阐述。
4.2PAOO的技术操作
PAOO是指骨皮质切开术结合术区放置植骨材料进而加速正畸治疗的临床技术。目前临床上多采用改良骨皮质切开术，吴佳琪等采用沟内切口、水平切口加垂直松弛切口，翻全厚瓣在各牙根之间的牙槽骨上做纵向骨皮质切开，纵向切开的一端距牙槽嵴顶2～3mm，另一端距根尖冠方约2mm，深1～2mm，穿透骨皮质至骨松质，并在其他骨皮质表面打散在小孔穿透骨皮质，在骨皮质切开区域及骨皮质较薄区域尤其是存在骨缺损的部位，植入骨移植材料。研究证实“改良骨皮质切开术”对牙周组织是安全的。
4.3PAOO的应用及优缺点
PAOO技术临床应用广泛，适用于多种错颌畸形的牙周辅助成骨的正畸治疗，如骨性或牙性Ⅲ类错颌、下前牙舌倾、上前牙唇倾、成人舌倾磨牙所致的锁合、上颌或双颌前突、上颌牙弓狭窄、压低伸长磨牙，牵引磨牙直立等。骨皮质切开术加速正畸牙齿移动的优点在于缩短了正畸治疗时间、增加了治疗后的稳定性，减少了根尖吸收量，增加了牙槽骨的高度和宽度。有研究显示，PAOO术后局部牙槽骨有所增加，角化龈宽度显著大于术前，且术后并未出现明显的牙龈退缩和牙周组织损伤，其原因可能是PAOO过程中通过植骨增加了牙槽骨骨量，为牙周组织提供了良好的支持，这样不仅有利于牙周组织的健康，更有利于牙齿的稳定。对于Ⅲ类错牙合畸形患者，骨皮质切开术后即刻行正畸治疗其牙槽骨厚度较正畸前增加，角化龈的宽度在PAOO术后开始增加，术后1周达到高峰，随后逐渐降低，术后8周恢复至术前水平，正畸后角化龈宽度与PAOO术前相比无明显变化。但Fischer和About-Ela等的研究显示，PAOO手术前后牙周组织的探诊深度、附着丧失等无明显变化。以上研究均证明PAOO术具有安全性。
PAOO术加速正畸牙齿移动的缺点在于手术治疗是有创性的，存在术后肿痛、感染的风险，或因手术操作不当，导致骨增量效果不佳及牙龈退缩等，此外患者还需承担高额的治疗费用，增加治疗成本。
5.结语
对于伴有错牙合畸形的牙周炎患者采用牙周再生性手术、PAOO技术、正畸治疗联合应用是有效的治疗手段。目前对于PAOO加速牙齿移动的机制的认识还不够全面，特别是分子层面上的研究还不足，长期疗效和安全性还缺乏完善的临床随机对照试验，而临床试验和动物实验等的样本量也相对较少。考虑牙周炎患者的个体差异和牙周炎正畸治疗的风险，伴有错牙合畸形的牙周炎患者在行完善的牙周治疗后，第三阶段的正畸治疗还应谨慎;此外，如何将牙周再生手术、PAOO技术、正畸治疗合理的联合应用，并对其进行长期临床效果评价等还需要今后更多的实验研究来证实。